»Zuerst war es Learning-by-doing« (Teil 2)

Von Martin Schaarschmidt (Cochlear)

1984 implantierte Professor Ernst Lehnhardt an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) erstmals in Deutschland einem erwachsenen Menschen erfolgreich ein mehrkanaliges Cochlea-Implantat (CI). Zuvor hatten Lehnhardt und der Ingenieur Rolf-Dieter Battmer mehrere Jahre vergeblich nach einer geeigneten CI-Lösung gesucht. Dass sie schließlich doch fündig wurden, war wesentlich Battmers Verdienst; denn die Entscheidung für das Nucleus Cochlea-Implantat war zuallererst seine Entscheidung. In der Folge verantwortete Rolf-Dieter Battmer die Anpassung der CI-Sprachprozessoren und er war maßgeblich an der Entwicklung von Anpass-Standards sowie an den Standards für die Zuverlässigkeit der Implantat-Systeme beteiligt. Hier Teil 2 unseres Interviews.

Herr Professor Battmer, wie haben Sie damals eigentlich die Fortschritte der ersten CI-Patienten gemessen?

Das war allerdings eine wichtige Frage. Wir mussten quantifizieren können, was jemand tatsächlich hört bzw. versteht. Auch Lehnhardt drängte darauf. Aber es gab kein Instrument für die Evaluation, also mussten wir selbst eins entwickeln. Dazu muss man wissen, dass auch Clark das Implantat anfangs nur als Unterstützung zum Lippenabsehen verstand. Diese Aussage findet sich oft in seinen früheren Schriften. Er hat selbst nicht daran geglaubt, dass man Sprache allein mit dem CI verstehen kann. Also entwickelten wir ein System, mit dem man das Verstehen von Konsonanten und Vokalen testet – jeweils mit und ohne Hinzunahme des Lippenbildes. Das waren die ersten Quantifizierungen.

Sie gingen nicht davon aus, dass man Sprache allein mit dem Implantat verstehen könnte?

Anfangs nicht. Später haben wir den Zahlentest genutzt, noch später den sehr viel schwierigeren Einsilbertest. Auch das ging. Damit hatten wir dann natürlich Standards. Inzwischen nutzt man Satztests in Störgeräusch oder solche für Richtungshören, und selbst das können Patienten sehr gut. Damals jedoch hätten wir nicht mal daran gedacht, dass so etwas möglich sein könnte. Aber es ging uns schon um das Verstehen. »Hören allein reicht nicht«, hat Lehnhardt immer gesagt.

Wie entwickelte sich denn die Kostenübernahme für die CI-Versorgungen durch die Krankenkasse?

Die Kosten wurden bereits ab 1985 übernommen. Jedes Jahr im Januar gab es Verhandlungen zwischen der MHH und der Krankenkasse. Da ist Lehnhardt dann aufgetreten und hat erklärt: »Wir haben vier Patienten implantiert und nachgewiesen, dass die Behandlung erfolgreich ist. Damit ist das keine Forschung mehr, sondern Versorgung. Also müsst ihr bezahlen.« Und sie haben gesagt: »Machen wir.« Es gab dann entsprechende Verträge, die allerdings immer regional geschlossen wurden. Und es gab die Einschränkung, dass nur in Hannover operiert werden durfte. Das blieb noch mehrere Jahre so bestehen.

Wie kamen Sie an weitere Patienten?

Häufig brachten uns erfolgreich versorgte Patienten neue Patienten. Sie waren oft gut organisiert in Schwerhörigen-Gruppen und Verbänden. Anfangs waren die Auswahlkriterien sehr streng, wir haben viele abgelehnt. Als wir jedoch sahen, wie gut sich die versorgten Patienten entwickelten, lockerten sich die Kriterien. Die Indikation hat sich sehr verändert. Erster großer Schritt war die bilaterale Versorgung, dann folgte die Versorgung bei einseitiger Taubheit.

Wie sah denn die Nachsorge in den Anfangsjahren aus?

Anfangs haben wir nur evaluiert. Die Idee, die Patienten zu fördern, entwickelte sich erst nach und nach. Eine wichtige Voraussetzung war, dass wir dafür Stellen bekamen. Als wir die hatten, konnten wir zwei Pädagoginnen für die Reha bei Erwachsenen einstellen. Sie haben dann ein Reha-Konzept entwickelt. Und die Kinder wurden ja von Bodo Bertram im CIC betreut.

Stimmt es, dass es anfangs erhebliche Vorbehalte gegenüber der CI-Therapie gab?

In der Gruppe in Hannover gab es solche Vorbehalte eigentlich nicht. Aber es gab sie von außen; insbesondere, als wir auch Kinder versorgten. Der eigentliche Knackpunkt war anfangs jedoch noch ein anderer: nämlich die Tatsache, dass die Elektrode in die Schnecke eingebracht wurde. In der HNO-Heilkunde gab es damals so ein ehernes Gesetz: Niemals das Innenohr berühren! Wenn man es doch tut, sind die Patienten hinterher zu 99 Prozent taub. Also haben viele gesagt, das machen wir nicht. Lehnhardt hingegen meinte: »So ein Quatsch! Diese Patienten sind doch ohnehin schon taub.« Clark hatte das von Anfang an genauso gesehen. Intracochleär kommt man dem Hörnerv eben am nächsten. Die Skepsis hielt sich jedoch hartnäckig.

Soweit ich weiß, gab es auch Vorbehalte unter den Gehörlosen. Diese rührten auch daher, dass es andernorts und mit anderen Implantaten frühe, erfolglose Versuche gegeben hatte, gehörlos geborene Erwachsene zu versorgen. Inwieweit haben Sie auch in Hannover Erfahrungen mit der Versorgung solcher Patienten gesammelt?

1988 haben wir versuchsweise auch eine Gruppe von gehörlosen Erwachsenen versorgt. Das waren zehn bis zwölf Personen, die wir speziell ausgesucht hatten. Sie kommunizierten nicht primär in Gebärdensprache, nutzten ihre Stimme und lebten in einer hörenden Umgebung. Das schienen uns relativ gute Voraussetzungen. Aber der Erfolg war gering. Nur ein oder zwei sagten, die CI-Versorgung wäre okay und hätte sich gelohnt. Mindestens zwei ließen sich wieder explantieren. Ich erinnere mich an einen Patienten, dessen Rückmeldungen ganz typisch waren. Er war Fließbandarbeiter bei VW und meinte: »Ich kann nicht mehr arbeiten, weil ich immer irgendwas höre. Es bringt mich völlig durcheinander.« Für uns war das der Beweis, dass es sich eigentlich nicht lohnt. Unser Ziel war nicht das Hören, sondern Sprachverstehen. Und das war kaum zu erreichen. Es ist im Grunde auch heute noch so.

Welche Erinnerungen haben Sie an Graeme Clark und an die Zusammenarbeit mit Cochlear?

Ich bin viele Male in Australien gewesen. Graeme Clark hat sogar mal gemeint, ich wäre derjenige, der am häufigsten zu Besuch kommt. Und ich habe ihn immer als einen sehr netten Menschen empfunden, und als einen sehr organisierten Menschen. Er hat ja ein umfangreiches Buch über Cochlea-Implantate geschrieben. Als er noch daran arbeitete, war ich einmal bei ihm zu Hause. Er hatte dort mehrere Tapeziertische aufgebaut, auf denen sich die Literatur für die verschiedenen Kapitel türmte. Also ein ausgesprochen harter Arbeiter, der – wie es hieß – bei seinen Leuten auch mal Druck machen konnte. Aber das habe ich selbst nie erlebt. Und auch mit Lehnhardt hat er sich gut verstanden. Dieser hat ja sogar dafür gesorgt, dass Clark von der MHH die Ehrendoktorwürde bekam. Und die Zusammenarbeit mit Cochlear war immer gut. Wir haben viele Projekte gemeinsam gestaltet. Und in den Anfängen war ich regelmäßig in Sydney, mitunter dreimal im Jahr. Ab Ende der 80er gab es dann auch die Cochlear Geschäftsstelle in Hannover. Ganz am Anfang saß Michael Hirschhorn ja noch in London. Er hatte Cochlear zuvor in den USA aufgebaut und wechselte dann nach Europa. Unter Monika Lehnhardt zog die Europa Zentrale dann jedoch nach Basel.

Hannover spielte auch eine wichtige Rolle bei der weltweiten Verbreitung der CI-Therapie?

Das stimmt. Anfangs gab es nur fünf Kliniken. In Australien waren es Sydney und Melbourne. New York hatte kurz vor uns angefangen. 1985 fuhren Lehnhardt, Roland Laszig, der Anfang der 80er aus Hamburg zu uns gekommen war, und ich zum ersten Mal zum Cochlear-Kongress nach Australien. Wir stellten unsere Ergebnisse vor. Und Lehnhardt meinte, man müsste nun zusammen mit Cochlear Schulungen aufbauen, in denen auch andere das chirurgische Know-how und die Programmierung der CI lernen könnten. Das lag natürlich im Interesse von Cochlear. In der Folge waren dann ab den späten 80ern die meisten bekannten europäischen Chirurgen und auch viele aus anderen Ländern bei uns in Hannover und haben das CI gelernt.

Und in Deutschland? Ab wann gab es hierzulande weitere CI-Kliniken?

Relativ früh begann Müller-Deile in Kiel. Halberstadt – ursprünglich Magdeburg – begann so Ende der 80er, Anfang der 90er. Freiburg begann mit dem Wechsel von Laszig 1993. Sonst war im Süden eigentlich nichts. In Würzburg begann Helms mit dem Implantat von MED-EL, das war deutlich später. Implantationen gab es in den 80ern aber auch schon an der Charité in Ost-Berlin. Dort hatten sie ein eigenes Implantat, und in West-Berlin existierte eine kleine, sehr aktive CI-Gruppe, die sich gleich nach dem Mauerfall mit den Ost-Berlinern traf. Der Ingenieur, der die Versorgung in der Charité mit betreut hat, hieß Wagner. Der hatte schon zu Lehnhardts Zeiten dort mit ihm zusammengearbeitet. Und Professor Hans-Jürgen Gerhardt, der dortige Chef der HNO, hatte das Thema CI später ebenfalls forciert. Leider sind die Implantate dann alle ausgefallen. Die waren aus Epoxidharz und wurden irgendwann undicht. Wir haben dann eine Reihe dieser Patienten reimplantiert und mit Nucleus versorgt.

Sie waren später auch maßgeblich an der Erarbeitung einheitlicher Qualitätsstandards für die Implantat-Systeme beteiligt. Heute müssen alle Hersteller jährlich Reports über die Zuverlässigkeit ihrer Lösungen veröffentlichen und darin auch die Ausfallraten angeben. Ist das ein Ergebnis Ihrer damaligen Bemühungen?

Ja, das ist daraus entstanden. Anfangs gab es ja noch keinen Standard, und dann hat man in Brüssel beschlossen, dass es für die EU einen Standard geben muss. Ein solcher Standard existierte bereits für Herzschrittmacher, die ja zur gleichen Produktkategorie wie die Cochlea-Implantate gehören. Also hat man den als Blaupause genommen und CI-spezifische Dinge eingearbeitet. Diese Erarbeitung war ein Prozess, der sich über sieben Jahre erstreckte. Alle Hersteller – also damals drei – waren eingebunden, ebenso Vertreter vom BfArM, vom österreichischen Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen (BASG) und vom TÜV. Eine Gruppe von etwa zehn Personen traf sich zweimal im Jahr von 1998 bis 2005. Am Ende hatten wir eine EU-Norm, die auch als ISO-Norm übernommen wurde. Die Technik hatte sich in den sieben Jahren allerdings weiterentwickelt. Als der Standard fertig war, bildete er den aktuellen Stand nur noch unzureichend ab. Parallel hatten auch die Amerikaner damit begonnen, einen Standard zu entwickeln. Also warteten wir deren Ergebnis ab und haben Punkte aus ihrem Standard in unserem ergänzt. Dazu gehörte etwa, dass Ausfälle immer veröffentlicht werden müssen – in einer jährlichen Statistik.

Und vorher gab es das grundsätzlich nicht?

Doch, Cochlear hat Ausfälle öffentlich gemacht; und ich denke, dass das auch immer reell war. Sie waren von Anfang an sehr transparent. Daher wollte ich auch, dass die anderen es ebenso machen, um eine Vergleichbarkeit zu erreichen. Ein anderer Hersteller hat hingegen versucht, es irgendwie anders zu machen. Bei den Ausfällen etwa muss man zwischen medizinisch und technisch bedingten Ausfällen unterscheiden. Für die medizinisch bedingten Ausfälle kann der Hersteller nichts. Dieser Hersteller hat dann jedoch beide Kategorien zusammengewürfelt. Also konnte wieder niemand sehen, wie es genau ist. Ich weiß nicht, wie das heute gehandhabt wird. Ich gehe aber davon aus, dass es heute alle Hersteller gleichermaßen transparent machen müssen.

Gibt es eigentlich ein Gremium, dass sich um die Qualitätssicherung bei Cochlea-Implantaten kümmert?

Dafür haben wir damals eine internationale Gruppe gegründet, die »Global Consensus Group on Cochlear Implant Reliability« deren Vorsitzender ich lange Zeit war. Hier waren dann auch die Amerikaner, die Kanadier und die Australier dabei, ebenso die Engländer, die Spanier und Koreaner – alles renommierte Leute, die Richtwerte für die Versorgung vorgegeben haben.

Jahre nach den ersten CI-Versorgungen wurden erstmals auch Kinder operiert. Welche Erinnerungen haben Sie an diese ersten Kinder-Versorgungen?

Kinder hat Lenhardt erst operiert, als Ende der 80er der Nucleus Mini Implantat auf den Markt kam. Und es sollten Kinder sein, die ertaubt waren – also nicht taub geboren. 1988 wurden zuerst ein Mädchen und ein Junge versorgt. Die Mutter des Mädchens war Deutsche, der Vater Araber. Die Mutter wollte unbedingt, dass ihr Kind operiert wird; sie gab deshalb sogar ein falsches Geburtsdatum an. Das Kind war ungefähr ein Jahr jünger. Und der Junge kam aus einer arabischen Familie, die ich gut kenne und deren Mitglied ich später sogar wurde. Sie kamen aus Dubai, und ein Jahr lang habe ich auch dort gelebt. Das erste deutsche Kind, Tobias, wurde erst nach diesen beiden operiert. Auch dem Mädchen bin ich später immer wieder begegnet. Ihre Mutter hat sich sehr engagiert. Jahrelang reisten sie aus Dubai zur Nachsorge nach Hannover. Und ich habe sie ein paar Mal getroffen, als ich in Dubai war. Das Mädchen hat sich exzellent entwickelt. Sie spricht drei oder vier Sprachen. Ich kann mich erinnern, dass mich die Mutter in einem offenen Mercedes abholte, das Mädchen und ihre Schwester saßen hinter uns auf der Rückbank. Während der Fahrt sprach die Mutter mit ihnen und das Mädchen hat alles verstanden. Dabei war es so laut, ich selbst hätte Schwierigkeiten gehabt.

Einem Kind ein CI anzupassen, brachte doch vermutlich besondere Herausforderungen mit sich?

Das war schon anders, vor allem bei kleinen Kindern. Grundlage damals war die orientierende Audiometrie. Bodo Bertram, der das erste Reha-Konzept für Kinder entwickelte, hat ja dann auch viele Videos gedreht. Mit etwas Übung sah man, wenn ein Kind hört. Es hört auf zu spielen, guckt … Man musste gut beobachten. Anders als bei den Erwachsenen waren hier immer zwei Personen erforderlich; einer hat geguckt und der andere eingestellt. Bis Ende der 80er wurden die Kinder noch in der Klinik betreut, was jedoch nicht optimal war. Dann kam Bodo Bertram. Ich hatte ja sozusagen das Glück, ihn für uns zu finden. Er hat dafür gesorgt, dass die Kinder vernünftig betreut wurden. Er hat das toll gemacht. Ich habe den Audiologen im CIC die Grundlagen des Programmierens vermittelt; und die CI-Anpassung der Kinder haben sie dann auch gut umgesetzt.

Sie haben lange Zeit eng mit Professor Lehnhardt zusammengearbeitet. Wie haben Sie ihn erlebt?

Unsere Zusammenarbeit war über viele Jahre exzellent. Alles, was ich über Audiometrie weiß, weiß ich von ihm. Und was mich damals am meisten beeindruckte: Ich kam frisch von der Uni, wo man Professoren bestenfalls mal im Hörsaal sah. Er aber kam täglich bei mir vorbei, guckte und brachte neue Ideen. Für mich war das völlig neu, und es hat die Beziehung zu ihm sehr geprägt. Ich habe noch einen Brief, in dem er mich »seinen Software-Mentor« nennt. Lehnhardt war so jemand, der alles selbst macht. Gerade auf seinen frühen Veröffentlichungen steht immer nur sein Name … Aber er hatte auch sehr hohe Ansprüche, eine hervorragende, geschliffene Sprache … Sogar bei den Formulierungen, bei Artikeln oder Vorträgen, hat er mir sehr viel beigebracht. Seine Assistenten mussten ihm Vorträge vorab immer schriftlich einreichen, und er hat sie korrigiert. Sowas kannte ich nicht, und damals passte das vielen nicht. Später fand ich es irre gut. Die freien Vorträge beim HNO-Kongress zum Beispiel mussten immer acht Minuten lang sein. Früher saßen da die alten Ordinarien in der ersten Reihe und guckten auf die Uhr. Gnade Gott, jemand hat überzogen … Lehnhardt hat also immer kontrolliert, ob das zeitlich ungefähr hinkommt. Manchmal haben wir uns um ein Wort gestritten. Es ist ja gar nicht so leicht, komplexe Themen kurz abzuhandeln. Auch für Veröffentlichungen habe ich da viel gelernt. Er war überhaupt ein hervorragender Lehrer.

Herr Professor Battmer, haben Sie vielen Dank für das interessante Gespräch.