Von Martin Schaarschmidt (Cochlear) / Fotos: privat/USZ
»WIR SAGTEN UNS, WIR MACHEN SO EINE ART MONDLANDUNG« (TEIL 2)
Für das Hören mit dem Cochlea-Implantat waren die 70er und 80er Jahre des letzten Jahrhunderts eine Pionierzeit. Ob San Francisco, Los Angeles, Boston, Paris, Melbourne, Wien … – an zahlreichen Orten der Welt arbeiteten kleine Gruppen aus Ingenieuren und HNO-Chirurgen an der Entwicklung eines Cochlea-Implantats. Zu ihnen zählte auch die Zürcher Gruppe um Professor Ugo Fisch (1931 – 2019) und Norbert Dillier, die 1977 eine erste CI-Implantation vornahm, maßgeblich an der Etablierung der CI-Therapie in der Schweiz mitwirkte und mit ihrer Forschungsarbeit zur Entwicklung der CI-Technik beitrug. Wir trafen Norbert Dillier zum Interview.
Herr Professor, wir sprachen zuletzt über das 3M Vienna Implantat, bei dem die Übertragung frequenzmoduliert erfolgte. Ihre Gruppe hat dieses etwa 1979/80 erstmals implantiert. War diese induktive Lösung langlebiger als das Implantat mit Hautstecker?
Es war ein deutlicher Fortschritt. Ingeborg Hochmair hatte uns gesagt: »Ihr wisst, dass das mit Epoxidharz verkapselt ist, wie bei den ersten Herzschrittmachern. Das heißt, es hält ein paar Jahre, dann geht es nicht mehr.« Aber diese Systeme hielten zum Teil zehn Jahre. Das war also schon sehr gut ausgeklügelt; ein gutes Design und gut fabriziert. Solange es noch keine Mehrkanal-Elektroden-Systeme gab, war es eine sehr gute Lösung. Doch Mitte der 80er brachte die Firma Cochlear, die damals noch Nucleus hieß, ihre Mehrkanalsysteme mit induktiver Übertragung auf den Markt. Die gefielen uns recht gut. Beim ursprünglichen System, das an der Universität Melbourne entstanden war, hatten wir noch Schwachpunkte gesehen und uns gesagt: »Das könnten wir besser.« Aber Nucleus hatte die Schwachpunkte natürlich auch bemerkt und das System verbessert. Ihre erste Version hatte bereits 22 Elektroden, jedoch noch keinen Magneten. Die Spule wurde durch einen Kopfbügel gehalten, und das machte die Kopplung immer etwas störanfällig und mühsam für die Patienten. Also haben wir noch ein bisschen gewartet, bis es das Nucleus CI 22 Implantat gab – mit Magneten. Das war dann das Mini-System, das sich auch für die Versorgung von Kindern eignete.
Wie kamen Sie in Kontakt mit dem Unternehmen?
Wir trafen uns mit Michael S. Hirshorn, dem damaligen Vertreter von Cochlear für Europa. Und wir erklärten ihm, dass wir gerne mit Cochlear zusammenarbeiten und zugleich unsere Forschung fortsetzen möchten. Um unsere eigene Signalverarbeitung einbauen zu können, brauchten wir einen Zugang zum System. Der wurde uns zugesagt. Also wechselten wir 1986 zu Nucleus und haben fortan nur noch dieses System verwendet. Tatsächlich konnten wir eine Reihe Patienten, die wir zuvor mit dem einkanaligen System versorgt hatten, nun auf Nucleus umrüsten. Sie erzielten danach alle deutlich bessere Ergebnisse – sowohl beim Sprachverstehen als auch sonst in der akustischen Wahrnehmung.
Wie viele Versorgungen mit dem Nucleus CI haben Sie anfangs gemacht?
Die erste Versorgung nahmen wir 1986 vor. In den ersten Jahren beschränkten wir uns auf wenige Erwachsene, vielleicht drei bis vier im Jahr. Aber wir verbrachten sehr viel Zeit mit jedem von ihnen. Wir empfingen sie in unserem Labor, einer Außenstelle des Universitätsspitals, im Haus »Ulysses«. Das Haus hat seinen Namen von James Joyce, der damals dort gewohnt und einen Teil seines Romans »Ulysses« darin geschrieben hat. Insgesamt durften wir 14 Jahre dort Gast sein. Unser Labor war mit Spannteppichen akustisch gut gedämpft. Dort machten wir gemeinsam mit den Patienten viele Versuche – Tests zu Sprache und zu anderen Signalen. Wir haben sie auf Herz und Nieren geprüft. Sie berichteten gerne von ihren Erfahrungen. Wir sammelten gleichzeitig Erfahrungen. Und wir erhielten Hinweise, wie man das System noch verbessern kann. Die Leute sind gerne gekommen und es gab sehr enge Kontakte. In den Pausen trank man zusammen Kaffee. Und ich muss sagen, dass diese Patienten sehr schnell und sehr gut vorankamen.
Wie gingen Sie bei der Anpassung vor?
Es gab ein Programm, das ausgehend von der Unbehaglichkeitsschwelle eingestellt wurde. Zum Programmieren gab es eine Holzkiste, in die der Prozessor eingesteckt wurde. Dann bekamen die Patienten ihren Prozessor mit nach Hause. Teilweise kamen sie wieder und meinten: »Das tönt noch nicht so richtig.« Dann mussten wir neu programmieren. Dafür musste zuerst das alte Programm vollständig gelöscht werden. Dazu steckte man den Prozessor erneut in die Kiste. Dort wurde der Speicher mit ultraviolettem Licht komplett gelöscht – in einer halben Stunde, was natürlich sehr lang war. Deshalb nahmen wir dann eine Flash Erasure Pistol, also ultraviolette Blitze, die den Speicher innerhalb weniger Sekunden löschten. So ließ sich das Programm relativ schnell ändern; ein Fortschritt in der Programmierung. Der erste Prozessor von Cochlear hatte ein relativ großes Metallgehäuse; etwas mehr als eine Zigarettenschachtel. Das Problem war, dass sie noch keine elektrisch programmierbaren Speicher hatten, sondern ein UV-EPROM (Ultraviolet Erasable Programmable Read-Only Memory – Anm. d. Red.). Wir haben versucht, das etwas zu verbessern, wie oben erwähnt. Wir blieben also weiterhin interessiert, unsere eigene Signalverarbeitung zu entwickeln. Auch hier gab es wieder Studien an der ETH. Und wir haben eng mit Cochlear zusammengearbeitet. Eine Zeit lang war ich auch in Sydney und Melbourne. Es gab intensive Diskussionen und ich konnte dort die Eigenschaften der neuen Implantat-Generation genau studieren. Danach wussten wir, wie Cochlear die Implantate einstellt. Und wir sahen Möglichkeiten, das für unsere Zwecke vielleicht noch ein bisschen zu vereinfachen. Wir arbeiteten also weiter an eigenen Strategien zur Signal-Kodierung und versuchten diese in die Prozessoren zu integrieren. Auch das beschäftigte uns wieder einige Jahre.
Wie haben Sie das Sprachverstehen der Patienten evaluiert?
Mit den Testverfahren, die es bereits für die Audiometrie bei der Hörgeräte-Anpassung gab, vor allem mit dem Freiburger Sprachtest. Natürlich haben wir auch Aufblähkurven gemacht, um zu sehen, wo die Hörschwellen liegen. Und generell wurde erst immer versucht, mit Hörgeräten zu helfen. Die Patienten, die zu uns kamen, hatten meist schon Hörgeräte, die ihnen jedoch nicht mehr viel halfen. Wir haben geschaut, ob es am Hörgerät oder am Gehör liegt. Wer beim Freiburger Test weniger als zehn oder 15 Prozent erreichte, war Kandidat für die Implantation. Für eine Indikation mussten die Ergebnisse also noch deutlich schlechter ausfallen als heute.
Und die Evaluation des Hörens mit CI?
Die erfolgte erstmal auf die gleiche Art. Dann sahen wir uns an, wie es an anderen Kliniken gemacht wird, und stießen auf die Test-Batterie für die Minimal Auditory Capabilities (MAC) von Owens in San Francisco. Das sind eine ganze Reihe von Tests, die für den amerikanischen Sprachraum entwickelt wurden: Worte und Sätze, Unterscheidung von Männer- und Frauenstimmen, von Vokalen und Konsonanten, von Geräuschen … Die haben wir übersetzt und sie ergänzend zum Freiburger Test mit den Patienten vor und nach der OP absolviert. Wir bestimmten Mittelwerte für alle Patienten und stellten diese in einem Balkendiagramm dar. Damit konnten wir zeigen, in welchen Bereich man mit den aktuellen Systemen durchschnittlich kommen kann. Lag jemand vor der Operation mit Hörgerät deutlich darunter, war er ein Kandidat. Die Ergebnisse des MAC-Tests flossen dann auch in Auswahl und Beratung ein.
War Ihre Gruppe in dieser Zeit schon gewachsen?
Sie war eigentlich immer noch sehr klein. Professor Fisch operierte und ich nahm die Anpassungen vor. Vom Nationalfonds bekamen wir nun mehrere Doktorandenstellen zur Unterstützung. Und es kamen weitere Studenten der ETH, die im Rahmen von Semester- und Diplomarbeiten in die Gruppe integriert waren. In der Audiometrie gab es noch Techniker, die uns halfen. Zudem gab es mehrere Ansätze, eine Rehabilitation zu etablieren. Generell empfahlen wir den Patienten, ein Hörtraining zu machen. Die Logopädie-Abteilung der Klinik unternahm Versuche, strukturiert ein Sprachverständnis aufzubauen. Vor allem aber kooperierten wir mit Schwerhörigen-Lehrerinnen außerhalb der Klinik; heute heißen sie in der Schweiz Audiagogen bzw. Audiagoginnen. Wir vermittelten den Patienten den Kontakt. Anfangs bekamen sie einige Stunden, die die Invalidenversicherung bezahlte. Später bekam jeder 50 Stunden.
Ab wann haben Sie begonnen, auch Kinder mit dem CI zu versorgen?
Das erste Kind operierten wir Ende der 80er. Zuvor hatten wir etwa ein Dutzend Erwachsene implantiert. Dieses erste Kind war bereits elf Jahre alt und nach Meningitis ertaubt. Der Vater hat sich sehr engagiert. Wir hatten ihm gesagt, dass wir keine Kinder operieren, weil wir dafür noch zu wenig Erfahrung haben. Aber er wollte unbedingt. Er hat alle Hebel in Bewegung gesetzt, bis wir uns schließlich bereiterklärten. Das Kind besuchte eine Schwerhörigen-Schule, in der es sehr gut betreut wurde. Ein, zwei Jahre später begannen wir dann, auch kleinere Kinder zu operieren, 3- bis 4-jährige. Auch sie waren meist nach Meningitis ertaubt. Und sie waren alle bereits im Kontakt mit Frau Schmid-Giovannini, die in ihrer Praxis in Meggen die Kinder und deren Eltern betreute. Sie kam auch zu uns, war bei der ersten und bei weiteren Anpassungen dabei, hat mit den Kindern geübt und die Familien einbezogen. Das war eine sehr intensive Zusammenarbeit. Auch andere Betreuerinnen der Kinder kamen zu uns.
Inwiefern gab es in den 80er Jahren bereits Veranstaltungen bzw. Kongresse, auf denen sich die Forschergruppen austauschten?
Zu dieser Zeit standen wir bereits weltweit in Kontakt. Robert White, der Dekan des Electrical Engineering Department in Stanford wurde, organisierte die erste Gordon Research Conference in Tilton, New Hampshire. Daraus entstand eine Serie von Konferenzen (CIAP, Conference on Implantable Auditory Prostheses), welche alle zwei Jahre stattfanden, lange Zeit in Asilomar, Kalifornien, und später in Lake Tahoe. Thomas Spillmann und ich besuchten schon 1982 eine Konferenz in New York, und wir lernten dort Leute aus England und aus Australien kennen, Jim Patrick war dabei und viele andere. Dann folgten ein Kongress in San Francisco und wie erwähnt alle zwei Jahre die CIAP-Treffen. Anfangs kam immer nur eine relativ kleine Gruppe zusammen, so 40 bis 50 Personen. Aber es gab intensive Diskussionen und sehr viele Kontaktmöglichkeiten. Kontakte gab es damals sogar zu Projektgruppen hinter dem Eisernen Vorhang. Gleichfalls in den 80ern war ich zu einem Kongress in Prag. Dort arbeitete eine Gruppe unter sehr schwierigen Bedingungen an der Entwicklung eines eigenen Cochlea-Implantats. Sie mussten sich alle Einzelteile in den Läden der Stadt zusammenkaufen und zusammenbasteln. Nach heutiger Meinung hat sich das System technologisch nicht richtig bewährt. Aber sie waren sehr interessiert und sehr gastfreundlich, wir hatten viele Gespräche. Korrespondenz hatten wir außerdem mit der Gruppe an der Ost-Berliner Charité, mit Herrn Professor Gerhard und Herrn Wagner. Wir arbeiteten an einem Messverfahren und sie hatten ein ganz ähnliches Projekt. Es war überhaupt eine interessante Zeit.
Inwieweit haben Sie – abgesehen vom erwähnten Projekt in Ost-Berlin - die frühe Entwicklung der CI-Therapie in Deutschland mitverfolgt?
Das haben wir schon verfolgt, aber die Anfänge haben uns nicht gerade beeindruckt. Die waren eher fragwürdig. Das war ja die Gruppe um Professor Banfai in Düren, der übrigens auch mit einem Anatomen aus Zürich zusammenarbeitete. Generell ist Anatomie natürlich sehr wichtig, um den optimalen Zugang für den Chirurgen zu finden. Aber wie in Düren gearbeitet wurde, das hat uns eher schockiert.
Inwiefern?
Herr Banfai lud damals gleichfalls zu einem Kongress ein. Dort wurde auch ein Patient vorgestellt. Es war eher abschreckend. Zum einen die verwendete Technik. Für die Implantate wurden Steckverbindungen genutzt, die führten zu Infektionen und die Systeme mussten wieder entfernt werden. Dann hatte er eine Elektrode, die wie ein Igel aufgebaut war. Sie saß in ein paar Löchern im Knochen, ging jedoch nicht in die Cochlea. Und die Elektroden hatten sehr hohe Widerstände. Man musste daher sehr lange Impulsbreiten verwenden, so dass gar keine Möglichkeit blieb, Konsonanten oder Vokalübergänge zeitlich aufzulösen. Hinzu kam, dass diese Behandlungen ohne wissenschaftliche Begleitung erfolgten. Es gab keine richtige Evaluation. Es wurde einfach versucht. Kinder wurden trainiert, um irgendetwas herauszuholen. Schlussendlich fand die Gruppe heraus, dass es am besten funktioniert, wenn man eine Elektrode am Runden Fenster platziert und nur einen Kanal verwendet. Sie kamen also dort an, wo man zehn Jahre zuvor schon mal war … Seriös wurde die Versorgung in Deutschland erst, als die Gruppe um Professor Lehnhardt mit dem Nucleus System begann.
Wann kamen Sie mit ihm in Kontakt?
Das war von Anfang an. Wir waren auch gemeinsam in Australien, zusammen mit Herrn Battmer und anderen Audiologen. Die deutschen Audiologen haben durchaus auf die Physiologie geschaut. Die hatten ein Verständnis von den Grundlagen und wussten, wie eine solide Lösung aussehen müsste. Chirurgen, die Konzepte ohne Hand und Fuß einfach mal durchsetzen – davon ließen sich die Audiologen in Deutschland ebenso wenig beeindrucken wie wir. In diesem Zusammenhang muss ich den Physiologen Rainer Klinke erwähnen, dem ich 1975 erstmals begegnete. Beim Neuroscience-Meeting in München stellte ich ein Poster mit den Ergebnissen meiner Diplomarbeit aus – direkt neben dem von Klinke und Hartmann. Es kamen kaum Leute, die sich das ansahen. Aber dafür deckten wir uns gegenseitig mit Fragen ein und tauschten uns aus. Daraus entstand dann eine recht gute Beziehung. Klinke lud mich nach Frankfurt ein, damit ich ein Übersichtsreferat zum Thema Cochlea-Implantat halte. Und wir waren mit unserem System im Labor von Herrn Hartmann und haben physiologische Experimente gemacht – Einzelnerv-Ableitungen mit unserem Sprachprozessor. Auch später gab es immer wieder Kontakte, dann vor allem im Rahmen der Deutschen Gesellschaft für Audiologie (DGA). Klinke war immer ein sehr kritischer Beobachter; aber meiner Meinung nach auch sehr fair und korrekt. Schlussendlich hat er sich von den Ergebnissen, die mit dem Implantat erreicht wurden, überzeugen lassen. Wahrscheinlich war er auch wichtig für die seriöse wissenschaftliche Weiterentwicklung der Systeme.
Der dritte und letzte Teil unseres Interviews mit Prof. Norbert Dillier folgt in der nächsten Ausgabe.