Blick in die Zukunft der CI-Therapie

Von Martin Schaarschmidt (Cochlear) / Fotos/Abbildungen Cochlear Ltd. / Schaarschmidt

Blick in die Zukunft der CI-Therapie

Wie sollte sich die Cochlea-Implantat-Therapie in den nächsten zehn Jahren entwickeln? Vor welchen Herausforderungen steht die CI-Versorgung und welche Chancen zeichnen sich ab? – »Zukunftsperspektive – das Cochlea-Implantat von 2033« hieß ein Vortrag, den Dr. Horst Hessel, Research Manager von Cochlear Deutschland, Anfang September beim 25. Cochlea-Implantat-Kongress der Medizinischen Hochschule Hannover hielt. Wir haben seinen Redebeitrag hier zusammengefasst.

Ausgangspunkt der Darlegungen war die derzeitige CI-Indikation, die in der AWMF-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V. (DGHNO-KHC) vom Oktober 2020 sowie im »Weißbuch Cochlea-Implantat(CI)-Versorgung« vom Mai 2021 beschrieben ist. Laut Leitlinie ist eine CI-Versorgung eines Ohres audiologisch dann zu erwägen, wenn »das gemessene monaurale Einsilberverstehen (Freiburger Sprachverständlichkeitstest nach DIN 46521) im freien Schallfeld bei einem Sprachpegel von 65 dB SPL ≤ 60 %« liegt. Das Weißbuch, das erläutert, wie die Empfehlungen der Leitlinie auszuführen sind, nennt den gleichen Wert. Ab diesem Grad an Hörverlust ist also davon auszugehen, dass ein CI einen klaren Vorteil gegenüber einer Hörgeräteversorgung bieten kann.

Der genannte Grenzwert für die Indikation gibt nicht nur wichtige Orientierung für Beratung und Versorgung, sondern er hat auch erhebliche Konsequenzen für die zukünftig zu erwartende Anzahl von CI-Patienten. Bislang ist nur ein kleiner Teil derjenigen, die vom CI profitieren könnten, tatsächlich versorgt. Ausgehend von der aktuellen Bevölkerungszahl von 83.500.000 (1) und der Prävalenz von Hörstörungen mit einer Anzahl (4F-PTA HVL 60-80 dB & > 80 dB) von 1.463.700 (2, 3) ergeben sich mit einer Hochrechung in Deutschland mehr als 1 Millionen erwachsene CI-Kandidaten; mit dem CI versorgt sind lediglich rund 50.000 bzw. ~ 5 Prozent. Zudem lässt die Alterspyramide erwarten, dass die Zahl möglicher CI-Kandidaten in den kommenden Jahren weiter steigt. Zwar steigt auch die Zahl der jährlichen CI-Operationen, doch die derzeitigen Kapazitäten reichen bei weitem nicht aus, um alle potentiellen Kandidaten mit den derzeit bestehenden Konzepten zu versorgen. Auch wenn man »nur« die derzeitige kontinuierliche Zunahme an CI-Versorgungen pro Jahr einrechnet, läge die Zahl der CI-Träger 2033 bei 100.000. Mehr als 90 Prozent der derzeitigen CI-Kandidaten wären auch in zehn Jahren noch nicht versorgt.

Die große Herausforderung besteht also darin, die Effizienz und die Effektivität der CI-Versorgung zu steigern: Deutlich mehr Patienten sollen versorgt und zugleich Wirtschaftlichkeit bzw. Rentabilität der Versorgung erhöht werden. Dies darf jedoch nicht mit Abstrichen in der Versorgungsqualität einhergehen; die Qualität muss vielmehr gehalten oder besser noch weiter angehoben werden. Meistern lassen sich die Herausforderungen durch Aktivitäten in vier Bereichen:

1. Weiterentwicklung der Technik

Bei der Weiterentwicklung der Technik müssen Standardisierung und Automation vorangetrieben werden; zugleich muss die Technik noch einfacher werden. Ihre Anpassung sollte auf individuellen objektiven Messungen basieren. Zudem ist bis 2033 der Einsatz Künstlicher Intelligenz (KI) zu erwarten. Durch die Vereinheitlichung der Software werden sich zusätzliche Schnittstellen, Möglichkeiten zur Datenübernahme sowie für die Hörgeräte-Kompatibilität ergeben.

Die Automation bei der Programmierung ist teilweise schon umgesetzt: beispielsweise bei der Impedanzmessung, der Deaktivierung von Elektroden, der OOC-Überprüfung (Out-of-Compliance), der Bestimmung des Powerlevels, durch das Profile Scaling (Komfort-, Global- und Threshold-Screen), durch Interpolation bei Veränderung einzelner T-Werte (Threshold Screen) sowie bei der Verwendung von AutoNRT®, durch die Anpassung des Erwartungsbereichs bei PW-Änderung sowie durch die Nutzung des Profile NRT/population mean (bei Erstanpassung).

Funktionen wie Scan2 und Forward Focus bieten schon jetzt Automation bei der Signalvorverarbeitung. Die Nucleus Smart App, der Wireless Programming-Pod und SmartNav unterstützen Bedienung und Handhabung. Hinzu kommt die Verwendbarkeit von Wireless-Zubehör wie dem MiniMic 2+ und dem TV-Streamer.

2. Connected Care

Zweiter Bereich, durch den sich Effizienz und Effektivität der CI-Versorgung anheben lassen, ist »Connected Care« (Vernetzte Versorgung), ein innovativer Ansatz in der Hörversorgung, bei dem Patientendaten und Erkenntnisse über alle Versorgungsbereiche hinweg digital miteinander verbunden werden – also von der Information beim Hörakustiker über OP-Saal und Klinik bis hin zu Anwendungen, die dem CI-Träger mittels App im Alltag zur Verfügung stehen. Zu diesen Anwendungen gehören beispielsweise der Remote Check oder Remote Assist, aber auch Apps, mit denen die Zufriedenheit der Nutzer im Alltag erfasst werden kann (HearDL, EMA). Die CI-Träger werden stärker eingebunden und können durch Remote Care ihre Nachsorge selbst aktiv mitgestalten (z.B. T-Level Bestimmung). Zudem schreitet die Digitalisierung der CI-Versorgung voran: Benötigte Daten werden systematisch gesammelt und sind jederzeit kontrolliert abrufbar. 

Bei Cochlear setzt sich »Connected Care« aus vier Elementen zusammen, die eng miteinander verzahnt sind: dem Nucleus® SmartNav System für die intraoperative Kontrolle (Surgical Care), der Anpasssoftware Custom Sound® Pro (In-clinic Care), dem Professional Portal myCochlear™ (Self-managed Care) sowie Cochlear™ Remote Check & Remote Assist als Anwendungen für zu Hause (Remote Care). Bis 2033 ist bei Connected Care zu erwarten, dass alle an der CI-Versorgung beteiligten – die CI-Klinik, das Rehazentrum, Therapie, Patienten, Akustiker und Cochlear – die erforderlichen Daten aus einer zentralen Datenbank nutzen: Es gibt dann eine gemeinsame Cloud, die alle Versorgungsdaten eines Patienten enthält, und auf die alle am Netzwerk der Versorgung Beteiligten einen limitierten Zugriff haben. Cochlear selbst hat diesen Zugriff nur so weit, wie es für Serviceleistungen erforderlich ist. Die Autorisierung der Daten liegt in der Hand des Patienten.

Um die Audiometrie zu entlasten, werden verstärkt automatisierte bzw. standardisierte Sprachtests genutzt, die der Patient selbst aus der Ferne durchführt. Diese Möglichkeiten wird es für Hörgeräteträger bis hin in die CI-Langzeitnachsorge geben.

Herausforderungen, die im Bereich Connected Care zu bewältigen sind, betreffen zum einen den Datenschutz: alle Rechte müssen beim CI-Träger liegen. Zum anderen müssen sowohl die Experten als auch die Kostenträger andere Nachweise des Therapiebenefits, wie z.B. die Messungen der Alltagszufriedenheit, akzeptieren.

Aktuell liegt der Großteil des Betreuungsaufwandes bei der Klinik und dort vor allen Dingen beim klinischen Audiologen (Expert Care); nachrangig sind derzeit Anpasser vor Ort (Local Care, zum Beispiel Hörakustiker) und noch mehr die Fernbetreuung (Remote Care) sowie die Selbsthilfe (Self Care). Es ist jedoch zu erwarten, dass sich der Anteil dieser vier Elemente umkehrt: Der CI-Träger wird seine Versorgung deutlich stärker aktiv mitgestalten.

3. Neugestaltung des Versorgungsprozesses

Der dritte Bereich betrifft die Änderungen im Versorgungsprozesses durch Aufbau und Etablierung von Versorgungsnetzwerken. Kliniken werden entlastet, indem man spezialisierte Hörakustiker in die Langzeitnachsorge einbindet; die Klinik selbst bleibt verantwortlich für Qualitätssicherung und Supervision. Der Versorgungsprozess muss optimiert werden, z. B. mit dem Muster 15: Wenn Hörgeräte keine ausreichende Versorgung mehr ermöglichen, muss der Patient über die Möglichkeiten einer CI-Versorgung informiert werden.

Der Prozess der CI-Versorgung wird in der AWMF-Leitlinie ebenfalls beschrieben. Er reicht von der präoperativen Evaluation, der Operation, Basis- und Folge-Therapie bis zur Nachsorge mit jährlichen Kontrollen, technischem Service und Upgrades. Von Ausnahmen abgesehen, werden aktuell alle Elemente des Prozesses von der Klinik und dem dazugehörigen Reha-Zentrum übernommen. Doch um einer deutlich steigenden Zahl von CI-Versorgungen gewachsen zu sein, sind eine Umgestaltung des Prozesses sowie eine Neuverteilung der Aufgaben nötig: Präoperative Evaluation, Operation sowie Basis- und Folge-Therapie werden auch weiterhin von Klinik und Reha-Zentrum abgedeckt. CI-Screening und Nachsorge hingegen können zusätzlich auch vom spezialisierten Hörakustiker übernommen werden.

Alle an der Versorgung Beteiligten müssen eng und vertrauensvoll in einem Versorgungsnetzwerk zusammenarbeiten. Der Patient durchläuft im Zuge seiner Versorgung eine Art Kreislauf: Er wird von seinem Hörakustiker als möglicher CI-Kandidat identifiziert und als solcher zum HNO-Arzt geschickt. Der HNO-Arzt überweist den Patienten an die spezialisierte Klinik. Sie versorgt ihn und schickt ihn anschließend zurück zum Hörakustiker, der die technische Langzeitnachsorge übernimmt.

Diese Neugestaltung des Versorgungsprozesses bringt klare Vorteile für alle: der Patient (bzw. Hörakustik-Kunde) erhält eine zeit- und wohnortnahe Nachsorge. Er hat mehr Beratungszeit und bekommt seine Nachsorge bei dem Hörakustiker, den er seit langem kennt und dem er vertraut. Zudem hat der Patient einen Kostenvorteil, da sein CI und zum Beispiel auch die Batterien vollständig von den Kostenträgern übernommen werden. Vorteil des Hörakustikers ist es, dass er »seinen Hörgeräte-Kunden« weiter versorgen kann und durch das CI-Business zusätzlich Umsatz generiert. Hinzu kommt, dass er sich durch die Spezialisierung auf die CI-Nachsorge ein Alleinstellungsmerkmal gegenüber seinen unmittelbaren Wettbewerbern erarbeiten kann.

Der niedergelassene HNO-Arzt erhält durch die Zuarbeit des Hörakustikers einen Vorteil in der Beratung. Er kann seinem Patienten den Weg zu einem deutlichen Plus an Kommunikationsfähigkeit und Lebensqualität weisen und dessen Entscheidung für die Therapie beeinflussen. Und Vorteil der Klinik ist es, dass sie durch die Entlastung bei Routinearbeiten – insbesondere von Aufgaben der Langzeitnachsorge – mehr CI-Erstversorgungen vornehmen kann. Sie kann Leistungen wie Service, Upgrades und technische Nachsorge an den Hörakustiker delegieren, behält jedoch die Kontrolle über die Versorgungsqualität. Zudem können die freigewordenen Kapazitäten auch für die Lösung von Problemfällen verwendet werden.

4. Erhaltung und Verbesserung der Versorgungsqualität

Zentrales Thema des vierten Bereichs ist das Qualitätsmanagement. Hier geht es um individuelle Prognosen, welche Verbesserungen mit einer CI-Therapie erreicht werden können, und ausgehend davon um die Definition eines Therapieziels. Die zentrale Dokumentation durch das neue, bundesweite CI-Register sowie innerhalb des Versorgungsnetzwerks sind ebenfalls wichtige Basis für das Qualitätsmanagement. Hinzu kommen die Einbindung alltagsrelevanter (Sprach)-tests sowie die Standardisierung bzw. Automation von Testverfahren.

Etablierte Sprachtests sind für eine standardisierte Beurteilung der Versorgungsqualität zwingend erforderlich. Zu hinterfragen bleibt allerdings, inwieweit diese Tests den Alltag der CI-Träger abbilden. Die Vorteile komplexer Signalvorverarbeitungen sind in den etablierten Test-Setups nur schwer darstellbar. Alle Testverfahren haben Vor- und Nachteile: zum Beispiel im Freiburger Einsilbertest die Sättigung und veraltete Begriffe (Reif, Wehr, Ochs), der Trainingseffekt beim Oldenburger Satztest (OLSA) oder der Einfluss der Anzahl der gemessenen Items. Hinzu kommt, dass die Kliniken zum Beispiel unterschiedliche Sprachtests im Störlärm benutzen (OLSA, GÖSA oder HSM) und diese auch nicht einheitlich verwenden (Parameter), so dass sich die Ergebnisse nur schlecht vergleichen lassen.

Entscheidend für eine neue Testqualität ist zum einen die »Ökologische Validität«, d. h. die Tests sollen die Wechselbeziehungen zwischen dem CI-Träger und seinem Alltag besser abbilden. Dies lässt sich zum einen durch Simulation des Alltags im Labor umsetzen; was jedoch aufgrund fehlenden Equipments und fehlender Räumlickeiten nicht in jeder Klinik oder beim Hörakustiker realisierbar ist. Zum anderen müssen die Ergebnisse immer im Vergleich zum Normalhörenden betrachtet werden, denn dies entspricht schließlich dem erklärten optimalen Ziel der Therapie.

Eine andere Möglichkeit neben standardisierten Labortests ist die Erfassung der Alltags-Zufriedenheit der CI-Träger. Dies kann zum Beispiel durch die Methodik des Ecological Momentary Assessment (EMA) erfolgen. Weitere Messparameter sind zum Beispiel die Höranstrengung der Nutzer (z.B. ACALES mobile) sowie der vom Patienten berichtete Nutzen (»Patient reported Outcome«), der etwa mit der Forschungs-App HearDL erfasst werden kann.

Ein Fazit

Um bis 2033 deutlich mehr Patienten als bislang eine CI-Therapie zu ermöglichen und um Effizienz und Effektivität der CI-Versorgung zu steigern, müssen die Technik weiterentwickelt, Connected Care Lösungen etabliert, die Versorgungsprozesse umgestaltet und zugleich die Versorgungsqualität erhalten bzw. verbessert werden. 

Ziel muss es sein, den Patienten gleiche oder bessere Qualität zu bieten. Zu beachten ist, dass Remote-Lösungen nur unter Berücksichtigung des Datenschutzes realisierbar sind. Die Hersteller müssen bei der Entwicklung ihrer Produkte auf deren globale Verwendbarkeit achten. Die zu schaffenden Versorgungsnetzwerke setzen eine gute Zusammenarbeit aller Fachgesellschaften (etwa DG-HNO, DGA, BIHA, EUHA, DHV) und aller Hersteller voraus. Diese Netzwerke werden sich nur entwickeln, wenn es sich für alle Beteiligten lohnt und zugleich muss dieses Angebot bezahlbar sein.

1 - Statistisches Bundesamt; https://service.destatis.de/bevoelkerungspyramide/#

2 - von Gablenz, P., Hoffmann, E. & Holube, I. Prävalenz von Schwerhörigkeit in Nord- und Süddeutschland. HNO 65, 663–670 (2017). https://doi.org/10.1007/s00106-016-0314-8

3 - Dörfler, C., Hocke, T., Hast, A., and Hoppe, U. (2020). Sprachverstehen mit Hörgeräten für 10 Standardaudiogramme. Hno 68(1), 40-47. doi: 10.1007/s00106-019-00780-5.